Farmakologiske egenskaper av dexmedetomidin og dets anvendelse i postoperativt delirium hos eldre pasienter

Postoperativt delirium refererer til delirium som oppstår hos pasienter etter å ha gjennomgått kirurgiske prosedyrer. Dens hovedkjennetegn er forstyrrelser i bevissthetsnivå og kognitiv svikt, med store svingninger i tilstanden og relativt kort sykdomsforløp. Dexmedetomidine (DEX) er en ny type beroligende hypnotisk medikament som har effekten av å hemme det sympatiske nervesystemet, sedasjon, moderat analgesi, redusere anestesidosen og redusere postoperativt delirium.

De siste årene har dexmedetomidin i økende grad blitt brukt i forebygging og behandling av postoperativt delirium (POD) hos eldre pasienter. Denne artikkelen oppsummerer og oppsummerer de farmakologiske egenskapene til dexmedetomidin og dets relaterte anvendelser i postoperativt delirium hos eldre pasienter. Delirium er en vanlig komplikasjon etter større operasjoner. I følge litteraturrapporter er forekomsten av postoperativt delirium hos eldre pasienter over 65 år så høy som 54,4 %, betydelig høyere enn alvorlige postoperative komplikasjoner som hjerteinfarkt og respirasjonssvikt.

Forekomsten av postoperativt delirium kan ha en rekke uønskede effekter på pasienter, inkludert langvarig opphold på intensivavdelingen, økte sykehusinnleggelseskostnader, økt forekomst av perioperative komplikasjoner og langvarig nedgang i kognitiv funksjon. Dexmedetomidin er et svært selektivt medikament α 2-reseptoragonister kan virke på henholdsvis det sentrale og perifere nervesystemet, og har gode anti-angst-, beroligende, hypnotiske, moderate analgetiske og andre effekter. De er mye brukt i klinisk praksis som beroligende adjuvanser for trakeal intubasjon hos kirurgiske pasienter, anestesivedlikehold og mekanisk ventilasjon hos ICU-pasienter.

Tallrike litteratur har bekreftet at dexmedetomidin har antiinflammatoriske og nevrobeskyttende effekter, som effektivt kan lindre cerebral iskemi-reperfusjonsskade og redusere forekomsten av postoperativt delirium. En fersk studie fant at i en placebokontrollert studie av dexmedetomidin og saltvann, kan bruken av dexmedetomidin redusere forekomsten av postoperativt delirium hos eldre pasienter som gjennomgår ikke-hjertekirurgi med 50 % sammenlignet med kontrollgruppen. Denne artikkelen oppsummerer en rekke relevant informasjon om de farmakologiske egenskapene til deksmedetomidinhydroklorid og dets anvendelse i postoperativt delirium hos eldre pasienter, for å gi mer omfattende veiledning i klinisk arbeid.

1. Postoperativt delirium

Postoperativt delirium er en hjernedysfunksjon forårsaket av ulike faktorer, inkludert høy alder, preoperativ kognitiv svikt, komorbiditeter med andre sykdommer og traumatisk stress, som alle kan øke forekomsten av postoperativt delirium. Postoperativt delirium manifesterer seg hovedsakelig som forstyrrelse av bevissthetsnivået, oppmerksomhetssvikt og kognitiv svikt. Dens kliniske manifestasjoner har to distinkte kjennetegn, nemlig akutt debut og varierende sykdomsforløp. Akutt debut refererer til plutselig opptreden av symptomer innen timer eller dager.

Svingninger i tilstanden refererer til symptomer som ofte opptrer, forsvinner, forverres eller lindres innen 24 timer, med betydelige svingninger og en mellomliggende periode med våkenhet. Forekomsten av postoperativt delirium hos eldre pasienter er høy, men kliniske studier har vist at 40 % av postoperativt delirium kan forebygges. For pasienter som allerede har opplevd postoperativt delirium, bør prinsippet om tidlig oppdagelse og behandling følges, med størst mulig innsats for å redusere alvorlighetsgraden av delirium og forkorte varigheten av delirium. For tiden er det ingen klar konsensus om patogenesen av delirium. De mye studerte og anerkjente teoriene inkluderer teorien om inflammatorisk respons, teori om stressrespons, teori om døgnrytme og kolinergisk teori.

2. Farmakologiske egenskaper av dexmedetomidin

Dexmedetomidin, kjemisk navn 4- [(1S) -1- (2,3-dimetylfenyl) etyl] -1H-imidazol, er den høyrehendte enantiomeren av medetomidin og er et ofte brukt høyt valg i klinisk praksis α 2 adrenerge reseptoragonister har anti angst, beroligende, hypnotiske og smertestillende effekter.

2.1 Effekter på sentralnervesystemet: De beroligende og hypnotiske effektene av dexmedetomidin manifesteres ved dets virkning på hjernestammen locus coeruleus α 2 reseptorer produsere fysiologiske søvnresponser. Den smertestillende effekten av dexmedetomidin oppnås ved å virke på locus coeruleus, ryggmargen og perifere organer α Implementert gjennom 2 reseptorer.

En studie om hjernesvulstkirurgi viste at de beroligende og smertestillende effektene av dexmedetomidin kan redusere hjernens metabolske hastighet og cerebral blodstrøm hos pasienter med hjernesvulster, lavere intrakranielt trykk, lette tidlig ekstubering etter operasjonen, og også redusere bruken av anestesi- og opioide medisiner. . I tillegg til konvensjonelle beroligende, hypnotiske, angstdempende og smertestillende effekter, har dexmedetomidin også visse nevrobeskyttende effekter på hjernen (mekanismen for dexmedetomidins nevrobeskyttende effekter vil bli utdypet i detalj nedenfor).

2.2 Effekter på luftveiene: Dexmedetomidin har en mild effekt på luftveiene samtidig som det virker beroligende og hypnotiske. Denne beroligende og hypnotiske effekten ligner på fysiologisk søvn, og ventilasjonsendringene ligner også på normal søvn, så det er mindre respirasjonsdepresjon. I et eksperiment som sammenlignet blodkonsentrasjonene av remifentanil og dexmedetomidin in vivo, nådde blodkonsentrasjonen av dexmedetomidin 2,4 μ G/L, ingen respiratorisk hemmende effekt av dexmedetomidin er observert. Imidlertid kan dexmedetomidin forårsake luftveisobstruksjon ved å slappe av spenningen i svelgmusklene, og nøye observasjon er fortsatt nødvendig ved klinisk medisinering for å unngå uønskede hendelser.

2.3 Effekter på det kardiovaskulære systemet: Effekten av dexmedetomidin på det kardiovaskulære systemet manifesteres hovedsakelig i redusert hjertefrekvens og redusert systemisk vaskulær motstand, noe som fører til redusert hjertevolum og hypotensjon. Effekten av dexmedetomidin på blodtrykket kan manifestere seg som en toveis effekt, med lave konsentrasjoner av dexmedetomidin som reduserer blodtrykket og høye konsentrasjoner av dexmedetomidin øker hypertensjonen.

De vanligste bivirkningene av dexmedetomidin er forekomsten av kardiovaskulære bivirkninger, hovedsakelig inkludert hypotensjon og bradykardi. Hovedårsaken er at dexmedetomidin stimulerer hjertet α 2 reseptorer hemmer det sympatiske nervesystemet, noe som fører til refleksiv bradykardi og forekomst av hypotensjon. For uønskede hendelser som hypotensjon og bradykardi forårsaket av dexmedetomidin inkluderer behandlingsmetoder hovedsakelig å bremse eller stoppe medikamentinfusjonen, akselerere væskeerstatning, heve underekstremitetene og bruke vasopressormedisiner (som atropin og glukuroniumbromid). I tillegg har forskning funnet at dexmedetomidin også har en viss beskyttende effekt på iskemisk myokard etter koronar blodstrømokkklusjon.

3. Anvendelse og mangler ved tradisjonelle legemidler ved postoperativt delirium hos eldre pasienter

3.1 Antipsykotiske legemidler: Tidligere studier har funnet at lavdose haloperidol kan redusere forekomsten av postoperativt delirium hos eldre pasienter på intensivavdelingen. Med utviklingen av diagnostisk teknologi og multisenter, storskala forskning, har forskningsresultater de siste årene vist at haloperidol ikke kan redusere forekomsten av delirium hos kritisk syke eldre pasienter, og heller ikke forbedre korttidsoverlevelsen til eldre pasienter. som allerede har opplevd postoperativt delirium. Haloperidol har uønskede reaksjoner på sentralnervesystemet og det kardiovaskulære systemet under bruk, slik som ekstravertebrale systemreaksjoner, forlengelse av QT-intervallet, arytmi, hypotensjon osv. Derfor anbefales det ikke i klinisk praksis å bruke denne typen medikamenter som rutinemedisin. for å forhindre delirium.

3.2 Kolinesterasehemmere: Selv om flere studier har vist en sammenheng mellom kolinerg mangel og delirium, har flere studier vist at kolinesterasehemmere ikke har noen effekt på å forhindre postoperativt delirium hos eldre pasienter. For tiden er bruk av kolinesterasehemmere i klinisk praksis ikke anbefalt for forebygging og behandling av postoperativt delirium hos eldre pasienter.

3.3 Benzodiazepinmedisiner: For delirium forårsaket av alkoholabstinens eller benzodiazepinabstinenser, kan dette stoffet brukes. For vanlige deliriumpasienter eller høyrisikodeliriumpasienter som ikke har alkoholabstinens eller benzodiazepinabstinenser, kan bruk av dette stoffet øke risikoen for delirium. Derfor anbefales det ikke å bruke denne typen medisiner for rutinemessig behandling av delirium.

4. Anvendelse og fordeler av dexmedetomidin i postoperativt delirium hos eldre pasienter

4.1 Neurobeskyttelse av hjernen: Som en ny type beroligende og hypnotisk medikament, blir dexmedetomidin i økende grad brukt i klinisk praksis. Hoffman et al. fant for første gang i dyreforsøk at dexmedetomidin har en nevrobeskyttende effekt på hjernen, som kan være α 2-adrenerg antagonist atemizol reverserer. En randomisert dobbeltblind placebokontrollert studie av Su et al. fant at profylaktisk bruk av lavdose dexmedetomidin (0-1 per time) μ G/kg effektivt kan redusere forekomsten av delirium hos eldre ICU-pasienter 7 dager etter operasjonen.

Carrasco et al. fant at sammenlignet med haloperidol kan deksmedetomidin forkorte liggetiden og redusere forekomsten av delirium hos pasienter uten mekanisk ventilasjon på intensivavdelingen. For tiden er det mange studier på beskyttelsesmekanismen til dexmedetomidin på hjernenervene. Et stort antall litteratur har bekreftet at dexmedetomidin hovedsakelig utøver nevrobeskyttende effekter på hjernen ved å hemme sympatisk nerveaktivitet, redusere katekolaminkonsentrasjon, hemme glutamatfrigjøring og regulere celleapoptose.

4.1.1 Hemming av aktiviteten i det sympatiske nervesystemet: redusere katekolaminkonsentrasjonen: Dexmedetomidin kan både hemme aktiviteten til det sympatiske nervesystemet og virke direkte på cellelegemene og dendrittene til monoaminnevroner i hjernens α 2-reseptorer redusere frigjøringen av katekolaminer fra noradrenalin Nerveender. Dexmedetomidin kan redusere frigjøringen av inflammatoriske faktorer og cytokiner hos endotoksininduserte sjokkrotter ved å hemme det sympatiske nervesystemet og redusere stressresponser i kroppen. Dexmedetomidin kan lindre vaskulær spasmer forårsaket av subaraknoidal blødning hos kaniner ved å hemme frigjøringen av katekolaminer i hjernevev, og har en beskyttende effekt på hjerneskade.

4.1.2 Balansert kalsiumionkonsentrasjon: Hemming av frigjøring av glutamat: Iskemi og hypoksi kan forårsake frigjøring av eksitatoriske aminosyrer (som glutamat) i hjernen. Høye konsentrasjoner av glutamat kan forårsake overdreven eksitasjon av N-metyl-D-aspartatreseptorer i nevroner, noe som fører til kalsiumiontilstrømning og aktivering av kalsiumavhengige proteaser, forårsaker skade på cytoskjelett og frie radikaler. Dexmedetomidin kan aktivere den presynaptiske membranen α 2-AR, hemmer N-type spenningsstyrte kalsiumkanaler og direkte hemmer kalsiumioneinnstrømming; Samtidig kan det også åpne utover kaliumkanaler, depolarisere den presynaptiske membranen, indirekte hemme kalsiumionetilstrømning og dermed hemme frigjøringen av glutamat.

4.1.3 Regulering av celleapoptose: Celleapoptose er en aktiv programmert død av flercellede organismer kontrollert av flere gener, hovedsakelig som involverer caspase-1, caspase-3, etc. Et løsrevet eksperiment fant at dexmedetomidin kan hemme ekspresjonen av caspase-3, forhindre dens innvirkning på langsiktig nevrokognitiv funksjon, og lindre iskemi-reperfusjonsskade i rottelunger.

4.2 Redusere anestesidosering: Dexmetomidin brukes ofte som et anestesitilskudd i klinisk praksis, og har en synergistisk effekt med inhalerte anestetika, propofol, midazolam og opioider. Når det brukes sammen, kan det redusere dosen av andre anestesimidler. I følge litteraturrapporter kan inhalasjonsanestetika som sevofluran og isofluran øke permeabiliteten til blod-hjerne-barrieren (BBB), og dermed fremme forekomsten og progresjonen av postoperativt delirium.

Dexmedetomidin aktiverer sentralnervesystemet α 2 reseptorer kan forbedre dysfunksjonen av hypothalamus hypofyse adrenal akse (HPA), svekke stressrespons, og lindre skade på sensoriske og motoriske systemer etter sevofluran anestesi.

4.3 Opprettholde hemodynamisk stabilitet: Eldre pasienter, spesielt de med samtidige sykdommer som hypertensjon og koronar hjertesykdom, bør være oppmerksom på å opprettholde hemodynamisk stabilitet under operasjonen for å unngå drastiske svingninger i blodtrykket. Ved kraniotomikirurgi kan sterk smertestimulering aktivere det sympatiske nervesystemet, og forårsake en betydelig økning i blodtrykk og intrakranielt trykk. Sanders et al.s forskning har vist at administrering av dexmedetomidin til pasienter med generell anestesi som gjennomgår intrakraniell tumorreseksjon kan redusere alvorlige hemodynamiske fluktuasjoner under kraniotomi, hodebunnsdisseksjon og andre prosedyrer, samt redusere dosen av antihypertensiva.

5. Anbefalt metode og dosering av dexmedetomidin for postoperativt delirium hos eldre pasienter

Både intraoperativ adjuvant sedasjon og postoperativ ICU-sedasjon med dexmedetomidin har vist seg å redusere forekomsten av postoperativt delirium hos eldre pasienter og forkorte varigheten av postoperativt delirium. Den europeiske union har godkjent dexmedetomidin for sedasjon hos voksne pasienter. Den vanligste bivirkningen ved infusjon av dexmedetomidin er forekomsten av kardiovaskulære hendelser, hovedsakelig inkludert hypotensjon og bradykardi. Ved klinisk bruk bør man være nøye med forekomsten av hypotensjon og bradykardi hos pasienter. Selv om slike situasjoner har lav forekomst i klinisk praksis, bør de likevel tas på alvor og forebygges for å unngå å indusere hjertestans. Eldre mennesker opplever ofte nedsatt nyrefunksjon. Ved bruk av dexmedetomidin, som hovedsakelig skilles ut gjennom nyrene, bør en langsom injeksjonsbelastning på 0,5 vurderes for timing av μ G/kg, infusjon i mer enn 10 minutter, eller ingen belastning brukes for forebygging.